前立腺癌 - - 骨転移癌と闘う

ゾーフィゴ２回目投与の後、３週間たった。 ＰＳＡは倍増して４．７（前回は２．０）。 「イクスタンジ飲みましょう」 ＰＳＡが上がってきたらイクスタンジを処方しますよ、と前々から聞かされていたが、実際にそうなってしまった。がっかり。 でも、ゾーフィゴ治療するとPSAが上がることはどの論文にも書いてある。冷静になろう。 ＰＳＡの数値からがんの状態を推測しようにも、大きなフレアの影に隠れてしまってわからない。骨に転移したがんの本当の状態を知りたい。 「画像を見ないとわからないでしょうね？」 と念を押すと、ＣＴ（造影）の予約を撮ってくれた。 ＤＷＩＢＳは急な話なのでこの日は予約できず、次回予約して、次々回にＣＴとＤＷＩＢＳとをまとめて解説してくれるだろう。 ゾーフィゴとイクスタンジの併用の効果はどんなものですか、とその場で医師に聞いておくべきだったが、気が動転していたのか、聞き忘れた。 あとでインターネットで調べたところ、バイエル薬品のゾーフィゴサイトにＦＡＱがあった。 https://www.xofigo.jp/sites/g/files/vrxlpx13761/files/2020-12/clinical_question06.pdf 「Ｑ６　エンザルタミドとの併用治療は可能か？」 その答えは、「エンザルタミドとゾーフィゴとの併用治療時における有効性と安全性に関し、ランダム化比較試験により確立されたエビデンスは現時点においてありません。個々の患者において想定されるベネフィットとリスクを十分考慮の上、適切にご判断ください。十分な考慮の上、併用治療を選択される場合には、骨修飾薬の併用等による骨折の予防をご検討ください。」とのこと。要するに併用の効果は不明だということだ。 手探りで進んでいくしかない。

これから６ヶ月間、ゾーフィゴのお世話になるので、ゾーフィゴの臨床試験（国際共同第III相臨床試験（ALSYMPCA））の結果を調べてみた。 バイエル薬品のホームページから取得した。 https://www.xofigo.jp/doctor/product/performance 同ホームページによれば、「ゾーフィゴは、カルシウム類似体として骨代謝の亢進した骨転移部位に取り込まれ、高エネルギーのアルファ線により腫瘍細胞のDNA二重鎖を切断します。また、アルファ線の組織内飛程は100μm（およそ細胞10個分）未満であり、周辺組織に対する放射線量は限定的です。症候性骨転移を有する去勢抵抗性前立腺癌患者を対象とした国際共同第III相臨床試験（ALSYMPCA試験）において、ゾーフィゴは、プラセボと比較し、全生存期間、症候性骨関連事象発現までの期間を有意に延長しました。」とある。 国際共同第III相臨床試験（ALSYMPCA）2008年6月～2011年7月 患者背景：骨転移を有する症候性の去勢抵抗性前立腺癌患者が対象。ビスホスホネート併用あり／なし、ドセタキセル治療歴あり／なしを含む。人種は白人、全登録患者921例（ゾーフィゴ群614例、プラセボ群307例）。骨転移巣数に応じて次のように割り当てた。 1.（骨転移巣6個未満） ゾーフィゴ群101人（16.5%） プラセボ群38人（12.4%） 2.（骨転移巣6－20個） ゾーフィゴ群258（42.2） プラセボ群146（47.7） 3.（骨転移巣20個超） ゾーフィゴ群198（32.4） プラセボ群92（30.1） 4.（スーパースキャン*） ゾーフィゴ群54（8.8） プラセボ群30（9.8） *)スーパースキャンとは、全身骨への集積が増加した状態をいう。 このように患者は、骨転移巣数が６個未満からスーパースキャンまで広範囲にわたっている。 投与方法： ゾーフィゴ群：ゾーフィゴを4週毎に6回静脈内投与+標準的治療**) プラセボ群：生理食塩水を4週毎に6回静脈内投与+標準的治療 **)標準的治療とは、局所の放射線照射、ステロイド剤、抗アンドロゲン剤、エストロゲン剤等をいう。 観察期間は約３年。 試験の結果、全生存期間（ＯＳ）の中央値は、ゾーフィゴ群で14.9ヵ月、プラセボ群で11.3ヵ月であ...

昨日、主治医から電話がかかってきて、説明したいことがあるから、明日、放射線腫瘍科に来るついでに泌尿器科に寄ってくれませんか？　と言われた。 たぶん骨転移箇所が増えたのをDWIBSで見落としていた、という知らせだろう？　と憂鬱だったがともかく行ってみた。 話を聞くと、骨転移の放射線治療に加えてゾーフィゴの効果を試す比較臨床試験に加わりませんか、というお誘いだった。やれやれ、ホッとした。 ゾーフィゴ（Xofigo; ラジウム２２３）は、去勢抵抗性で骨転移のある患者さんに適用されるが、適用病期ははっきり決まっていない。私的には、骨転移のたくさんある比較的末期の患者さんが受ける治療というイメージだったが、今回の比較臨床試験は、去勢抵抗性ではあるものの比較的初期の、骨転移数の少ない（つまりオリゴ転移の）患者さんに対して、標的放射線治療に加えてゾーフィゴを併用すれば、どのくらい効果があるかを調べる医師主導の試験とのことだ。 私はいま骨転移数が少なく、ザイティガ、イクスタンジといった抗アンドロゲン剤（ゾーフィゴと併用すべきでない薬）を飲んでいないので、対象になったのだろう。ＬＨ−ＲＨ製剤（リュープリン、ゴナックスなど）は構わないらしい。 東京医科歯科大学医学部附属病院、がん・感染症センター都立駒込病院、がん研有明病院、埼玉県立がんセンター、 大阪国際がんセンター 、金沢大学附属病院の６つの医療機関で実施されている。 患者さんをランダムに分けて、一方のグループ（コントロール群）には、標的放射線治療後ランマーク（４週毎６回）を皮下注射する。他方のグループ（ゾーフィゴ群）には標的放射線治療後、ランマークに加えてゾーフィゴ（４週毎６回、静注）を併用する。１２週目と２４週目に全身ＭＲＩ検査を受ける。経過観察期間は２年であり、画像上で骨転移増悪を観察する。 「受けます」と、この比較臨床試験を受諾した。 どちらのグループに入るかわからないが、もしゾーフィゴありのグループに入ったなら、来週から始まる５日間の標的放射線治療の終了後、ランマークに加えてゾーフィゴの投与開始となる。ゾーフィゴなしのグループに入ったなら、ランマークのみになる（盲検試験でないから偽薬投与はない）。 比較臨床試験を受けるなど、初めての経験である。どちらのグループに入りたい？　ゾーフィゴありのグループに入りたいところだが、骨髄...

「調子はいかがですか」 「尿の勢いはまだ弱いです。でも今日は検尿カップに９０ｃｃとれました。放射線治療直後は４０ｃｃしかとれなかったのに」 「夜間排尿回数は？」 「２〜３回、良いときは１回ですね」 「放射線治療前は？」 「２回でした」 「少しずつ良くなってますね」 でも、前立腺肥大の薬シロドシンとべオーバは継続することになった。 次に、主治医は血液データを見ながら、ＰＳＡは０．０９４です、と言った。 「えーっ！」 てっきり下がっていると思っていたのに。 「０．０７１の上昇です」 どうして上がったんだろう。 「ザイティガをやめたので正常な細胞がＰＳＡを出しはじめたことないですか？」 「いや。○○さんはいまリュープリンを打っているので、それは考えにくい」 ２週間前（９月９日）に撮ったＤＷＩＢＳの画像を見せてもらった。 読影の内容は、『左腸骨に高信号があります、前立腺全体に信号が残っています、（放射線治療済の）左恥骨の信号は消えています』だった。 「前立腺全体に信号が残っているのは、放射線を当ててまだ間がないから仕方ないです。問題は 左腸骨 です」 主治医はしばらく考えていた。 「前、ザイティガは何錠飲んでましたか？」 「１日４錠です」 ザイティガを減薬して再度処方するつもりだろうか？　またザイティガで副腎が痛めつけられると思うと、たとえ２錠でもそれは遠慮したい。 そもそも、２０１９年冬の発病当時、骨シンチで見れば前立腺がんの病巣がたくさんあり（多発性骨転移）、左腸骨にも病巣があった（ ２０１９年１２月１０日の日記 の一番右の写真（背面）の左骨盤のところ）。ところが２０２２年４月１５日のＤＷＩＢＳ検診では左腸骨も含めてほとんどのがんが消えていた。なぜ今また現れたのか？　ザイティガをやめて１か月になるが、この１か月で腸骨にいるがんのやつらが勢いを盛り返してきたのだろうか？　 「放射線治療しましょう」 そう、抗アンドロゲン剤よりも、ピンポイント照射で根こそぎ治してもらうのが良い。 左腸骨１か所で済めば良いのだが・・・これよりほかに、出てくるなよ🙏　 しかし１か所だけ見つかってよかった、とも言える。ＰＳＡのみ上がってがんの居場所がわからない人もいるし、以前の私がそうだったように多発性骨転移の人もいる。 また、当院の放射線腫瘍科のお世話になることになった。今月２９日に予約を入れ...

「順調に下がってますね・・」と主治医。 今日（８月１２日）は前立腺と左恥骨への放射線治療終了後７週目になる。ＰＳＡは０．０２３。前回（放射線治療終了後１週目）の０．１７５から大きく下がった。 「よかった」いままでの努力がようやく数値に現れた。 「前にも言いましたが、これからザイティガを休みましょう」 限局がんの場合、放射線治療前後にホルモン療法を併用することがあるが、これは身体のどこかに潜んでいるかもしれない微小がんを消すためだとすると、私はもう２年半もザイティガを服用しており、目的は充分達しただろう。ホルモン剤を長期間続けることによる副作用もある。よってザイティガの休薬に異論なし。その後、８月１５日から服用をやめた。 「ザイティガやめたあと、いっしょに飲まれているプレドニンは、量を半分にして１か月続けてください。錠剤を半分に割るのが大変なら、２日に１錠でもよいですよ」 これも了解した。プレドニゾロンを徐々に減らすのは、副腎の機能回復を待つためである。ついでに、いまプレドニゾロンを一日５ｍｇでなく、２．５ｍｇ飲んでいる理由を主治医に説明し納得してもらった。これから１か月は、プレドニゾロン２．５ｍｇ錠を半分に割って１日に１回服用することにする。 長期間のホルモン療法でもろくなった骨をもとの硬さに戻すため、主治医からランマーク（デノスマブ）の投与を勧められており、歯医者の了解も得ている。今日、注射されるかなと思っていたら、「ザイティガの休薬と同時、というのも何だから、ランマークは次回からということにしましょう」と言われた。これも了解である。 ザイティガをやめて、身体がどう変化するのか。まず、一日に何回も起こる発汗現象が収まってくれればありがたい。筋力も復活してくるかな？　体毛は生えてくる？　性的な欲望は？　加齢臭が出るかも？　それらは、これからのお楽しみとしよう。しかしザイティガを２年半も続けたのだから、しかもリュープリンは相変わらず続けるし、完全に元の身体に戻ることは期待できないかもしれない。 「次回は体幹ＭＲＩを撮ります」 放射性治療したあとの、身体の骨の状態をＤＷＩＢＳで診てくれるのだ。ありがたい、この病院は至れり尽せりだ。でも心配性の私だから、新たな信号をキャッチしました、と言われたらどうしよう、と思ってしまう。いやいや、こんな縁起の悪いことを想像するのはやめて...

今日は歯医者に行ってきた。歯科院長さんに、大阪国際がんセンターの主治医からの手紙を読んでもらった。 ○○さんの歯の状態で特に不安なところはなく、歯周病は治療済だし、骨の治療を進めてもらってよいでしょう。ただし上顎に口腔内の粘膜を傷つけて顎の骨がむき出しになるおそれのある部位が若干ないことはないが、そこまで気にしていたらキリがなく、まずは身体の骨の治療を優先してください、顎骨壊死が起こる確率は極めて低いです、とのこと。 「いままで２ヶ月に１回歯医者に来てますが、これからもっと詰めて来たほうがよいでしょうか」 「いえ、いままでどおりで大丈夫です」 放射線治療が５月３０日から始まり、６月２２日まで続きますと言えば、次は当歯科院に７月上旬に来て下さい、マウスピースを作りましょう。マウスピース作りは前からの予定だった。 私としては、顎の骨に細菌を寄せつけないこと、これを強く意識して口腔ケアを続けていこうと思う。